Какво покрива НЗОК в болничния ни престой

Постъпването в болница често е свързано не само с тревога за здравето, но и с въпроси за разходите. Пациентите невинаги знаят кои дейности се заплащат от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), за какво болницата има право да поиска доплащане и кога искането да закупим лекарства или медицински консумативи със собствени средства може да е неоснователно.

Познаването на тези правила е важно, защото здравноосигуреният пациент не следва да заплаща повторно за медицинска помощ, която вече се финансира от НЗОК.

Какво покрива здравното осигуряване?

Здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в рамките на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Когато дадена медицинска дейност е включена в този пакет и избраното лечебно заведение има договор с НЗОК за нейното извършване, пациентът по принцип не заплаща стойността на самата медицинска дейност.

Затова още преди планова хоспитализация е полезно пациентът да провери дали болницата има договор с НЗОК за конкретното лечение или клинична пътека.

Ако при постъпването или по време на лечението бъде поискано допълнително плащане, пациентът има право да попита:

За какво точно плащам и на какво основание?

Лечебните заведения следва да разполагат с ценоразпис за услугите и консумативите, които не се заплащат от НЗОК.

А ако пациентът няма здравноосигурителни права?

Липсата на здравноосигурителни права не означава, че човек остава без всякаква медицинска помощ.

Законът за здравето предвижда определени медицински дейности, които се предоставят независимо от здравноосигурителния статус. Сред тях е спешната медицинска помощ, както и други изрично определени от закона дейности.

При планово лечение обаче прекъснатите здравноосигурителни права могат да доведат до необходимост пациентът сам да заплати медицинската помощ, която иначе би била покрита от НЗОК.

Трябва ли пациентът да плаща медицинските изделия?

Това е един от най-честите въпроси при болнично лечение.

При определени операции и процедури се използват медицински изделия – например изкуствени стави, стентове, лещи, импланти и други специализирани изделия.

НЗОК заплаща определени медицински изделия изцяло или до определена стойност. В някои случаи пациентът може да избере изделие на по-висока цена и да доплати разликата.

Съществуват обаче и медицински изделия, които НЗОК не заплаща отделно. Именно затова пациентът трябва да бъде предварително информиран дали конкретното изделие се покрива от Касата, в какъв размер и каква сума евентуално остава за негова сметка.

Особено важно е да се прави разграничение между специално медицинско изделие и обичайните материали и консумативи, необходими за извършването на дейността по съответната клинична пътека.

Не всеки консуматив, използван по време на лечението, може автоматично да бъде прехвърлен като разход върху пациента.

Може ли болницата да ни изпрати да си купим лекарства?

По правило лекарствените продукти, необходими за лечението на пациента по време на болничния му престой и включени в съответното болнично лечение, следва да бъдат осигурени от лечебното заведение.

Пациентът не би следвало да бъде изпращан до външна аптека, за да закупува със собствени средства лекарства, които болницата е длъжна да осигури в рамките на лечението.

Обстоятелството, че определено лекарство е скъпо или че стойността му затруднява бюджета на лечебното заведение, само по себе си не означава, че разходът може да бъде прехвърлен върху пациента.

Съществуват специфични изключения, включително при определени лекарствени продукти извън обичайния обхват на финансиране, затова всеки случай трябва да се преценява конкретно.

Ако от пациента бъде поискано сам да закупи лекарство по време на хоспитализация, добре е да поиска ясно обяснение защо то не се осигурява от лечебното заведение.

Какво да направим, ако ни поискат доплащане?

Преди да платите, поискайте да ви бъде обяснено точно какво заплащате и защо съответната дейност, лекарство или изделие не се покрива от НЗОК.

Не се притеснявайте да задавате въпроси.

Поискайте документ за всяка платена сума и пазете касовите бележки, фактурите, рецептите и останалата медицинска документация.

Ако сте изпратени да закупите лекарство от външна аптека по време на болничното лечение, запазете както рецептата, така и документа за извършеното плащане.

При съмнение, че е поискана сума без правно основание, здравноосигуреното лице може да подаде жалба до съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Сред основанията, по които пациентите могат да сезират РЗОК, е именно получаването от изпълнител на медицинска п

омощ на суми без правно основание.

Важно: допълнителната услуга трябва действително да бъде по избор

Не всяко плащане в болница е неправомерно.

Лечебните заведения могат да предоставят допълнително поискани услуги срещу заплащане при условията, определени в нормативната уредба – например определени битови условия или избор на лекар/екип.

Ключовата дума обаче е „избор“.

Пациентът не трябва да бъде поставян в ситуация, в която му се внушава, че няма да бъде опериран, приет или лекуван качествено, ако не заплати допълнителна услуга. НЗОК изрично посочва, че принуждаването на пациент да заплаща за избор на екип представлява нарушение на правото му на достъп до медицинска помощ.

Как да защитим правата си?

Когато постъпвате в болница, не подписвайте механично всички предоставени документи. Прочетете внимателно какви услуги са отбелязани като поискани от вас и кои от тях са срещу заплащане.

При всяко искане за допълнителна сума задайте три прости въпроса:

Какво точно заплащам?Защо това не се заплаща от НЗОК?Къде е посочена цената на тази услуга или изделие?

Информираният пациент е в значително по-добра позиция да защити правата си.

Когато се съмнявате дали поискано от лечебно заведение плащане е законосъобразно, не разчитайте единствено на устното обяснение. Поискайте документ, проверете информацията в НЗОК или съответната РЗОК и съхранявайте всички документи за извършените плащания.

Здравното осигуряване дава права, но за да можем ефективно да ги защитим, трябва да ги познаваме.